Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 5/2000

Nie da się tu pracować szybko, używając koparki czy łopaty; trzeba delikatnych muśnięć miotełką, nawet dmuchnięcia tylko, aby w końcu odkryć to, czego poszukujemy.

Rozpoczynając pracę polegającą na pomaganiu ludziom, często potrzebujemy oparcia w regułach, zasadach, sprawdzonych sposobach postępowania. Oczekujemy też rady i pomocy osób doświadczonych, które są dla nas autorytetami.

W medycznym modelu pomagania opieramy się często na znajomości technik operacyjnych, zasadach stosowania leków i ich wzajemnej zależności. Jeśli jeszcze uczy tego osoba, który zwraca uwagę na to, jaki CZŁOWIEK, a nie PRZYPADEK ma być poddany skomplikowanym nieraz procesom medycznym lekarz ma możliwość pracy w warunkach względnego komfortu psychicznego.

PSYCHOTERAPIA jest szczególnym rodzajem pomagania. Nie ma tu bowiem wsparcia w lekach, przyrządach i zabiegach. Na ogół rezygnuje się także z symbolu władzy i powagi, jakim jest biały fartuch.

Siadamy przed pacjentem jako jedyne "narzędzie terapeutyczne", będąc jednocześnie ludźmi o bardziej lub mniej uporządkowanym życiu osobistym i zawodowym, z mniejszą lub większą świadomością swoich możliwości i ograniczeń.

* * *
Różne szkoły psychoterapeutyczne prezentują swoje własne sposoby unikania pułapek i formułują zalecenia, dotyczące najlepszych metod prowadzenia psychoterapii. Podają także zestaw technik, mających w optymalny sposób ułatwić osiągnięcie celu, jakim jest uzyskanie poprawy stanu psychicznego, a często i fizycznego pacjenta.

Według psychoterapii analitycznej, szczególnie w jej ortodoksyjnej, freudowskiej formie pułapką jest jakikolwiek osobisty kontakt z pacjentem. Na jednej z konferencji jako błąd z tego właśnie punktu widzenia wskazano podanie pacjentowi szklanki wody, o którą prosił, czy igły z nitką, gdy urwał mu się guzik. Jeden z drogowskazów nakazuje, aby terapeuta był "białą ścianą", na którą pacjent może rzutować swoje problemy, których źródeł poszukuje się w dzieciństwie.

W Terapii Gestalt Perlsa drogowskazem jest koncentrowanie się na TU I TERAZ, z którego wyłaniają się kolejne "figury na tle", dopełniające się i domykające w przebiegu psychoterapii, a pułapką " grzęźnięcie w prehistorii" życiorysu pacjenta.

Psychoterapia skoncentrowana na osobie, której reprezentantem jest Carl Rogers, stawia za zadanie empatyczne towarzyszenie pacjentowi na drodze do przezwyciężania blokad rozwoju osobistego, powstałych w dzieciństwie. Drogowskazem dla terapeuty jest postulat bezwarunkowej akceptacji wobec pacjenta, empatyczne rozumienie i zachowanie własnej autentyczności. Pułapką zaś ocenianie, stawianie warunków i pouczanie.

Na kształt każdej z przykładowo zacytowanych szkół psychoterapeutycznych niewątpliwie miało wpływ to, jakimi osobami byli ich wielcy twórcy. I tak np. biografowie Freuda podkreślają jego wychowanie w rygorystycznej, protestanckiej rodzinie, co mogło mieć wpływ na jego trudności w patrzeniu ludziom w oczy. Stąd jakoby powstała metoda siadania terapeuty za leżącym na kanapce pacjentem.

Dynamiczny i ekspansywny Pearls uważał np. za możliwe do przyjęcia uderzenie pacjentki w twarz jego zdaniem było to dopuszczalną prowokacją terapeutyczną. Natomiast dla Rogersa, skupionego na pacjencie, szanującego jego tempo pracy i autentycznego, lecz nie narzucającego swoich poglądów i systemu wartości, byłoby to niemożliwe.

Skoro tak się działo z wielkimi autorytetami dotyczy to także każdego z nas, siadającego przed pacjentem, zadającego sobie pytanie: Jak ja, taki jaki jestem, mam pomóc temu człowiekowi? A często też: Jak sobie poradzę, jak wypadnę?

WYPRAWA W GÓRY
Popatrzmy na psychoterapię "ponad podziałami", jak na spotkanie dwóch osób, pozostających w określonych rolach i wzajemnej zależności. Wyruszają razem w podróż, której celem jest polepszenie sytuacji emocjonalnej jednego z nich (pacjenta), a skutkiem ubocznym (ale nie celem) satysfakcja terapeuty.

Podróż tę porównać można do wyprawy w góry z terapeutą w roli przewodnika, który ze swoim towarzyszem idzie po raz pierwszy, ale ma przygotowanie zawodowe. Drogę tę przebywał także sam, aby poznać swoje siły i możliwości. Zna trudności i sposoby radzenia sobie na trasie. Zna szlaki trudniejsze, ale dające więcej satysfakcji i łatwe, ale niekoniecznie prowadzące do celu.

Wędrówkę zaczynają od ustalenia wstępnego kontraktu, dotyczącego pierwszego etapu podróży, w którym pacjent odkrywa kim jest, jaki jest, jaki chciałby być, z jakim wyposażeniem tę podróż zaczyna. To jest czas określania motywacji pacjenta, nawiązywania związku terapeutycznego i budowania zaufania do terapeuty, bez czego żadna podróż nie przyniesie spodziewanych rezultatów. W czasie wędrówki, odsłaniają się nowe widoki i możliwości. Często budzi to lęk i zwątpienie we własne siły, czasem także w możliwości terapeuty. Trzeba się wtedy zatrzymać i popracować nad wzajemną relacją pacjenta i terapeuty, a często udzielić podstawowych informacji o istocie procesu terapeutycznego i jego przewidywanych etapach.

Zniknięcie objawów i subiektywna poprawa (dotarcie na szczyt góry) nie oznacza, że możemy z uczuciem ulgi i zadowolenia powiedzieć pacjentowi: teraz radź sobie sam. Musi przecież "zejść z góry", odbyć drogę do codziennego życia i w nim sprawdzić zdobyte doświadczenia.

Nazywam to pilotowaniem zmiany. Etap ten nie wymaga już tak intensywnego kontaktu, lecz pozwala pacjentowi nabrać wiary we własne siły w oparciu o terapeutę, z którym spotkania coraz bardziej nabierają charakteru konsultacji.

Zdarza się niejednokrotnie, że pacjent lub terapeuta na spotkaniach superwizyjnych, niepokoi się, że efekty psychoterapii nie są widoczne dostatecznie szybko. W tych sytuacjach wydaje się pożyteczne porównanie taktyki pracy psychoterapeutycznej do pracy archeologa, starającego się odsłonić zasypany od wieków piaskiem kształt amfory, czy fresku. Nie da się tu pracować szybko, używając koparki czy łopaty; trzeba delikatnych muśnięć miotełką, nawet dmuchnięcia tylko, aby w końcu odkryć to, czego poszukujemy.

W powyższych rozważaniach pojawiają się zarysy i pułapek i drogowskazów. Każdy ma jednak własne doświadczenia i przemyślenia na ten temat. W zależności od stażu pracy przed terapeutami stają różne pytania. Między innymi: Jakie są pułapki i drogowskazy na naszej drodze?

* * *
W ramach ostatniej Letniej Szkoły IPZ prowadziłam seminarium, poświęcone tym zagadnieniom. Jego efektem jest m.in. lista pułapek i drogowskazów, która powstała w oparciu o naszą wiedzę, doświadczenia osobiste i zawodowe. Okazało się też potrzebne sporządzenie listy zakazów.

LISTA PUŁAPEK
Zawiera 38 punktów, które w toku dyskusji zostały podzielone na następujące grupy:

Pułapki wynikające z braku lub niejasności kontraktu (np.: gdy terapeuta dąży do głębokiej psychoterapii, pacjent natomiast zainteresowany jest tylko likwidacją objawów).
Pułapki będące wynikiem cech osobowości terapeuty (np.: zaborczość, narzucanie swoich poglądów, przekonanie terapeuty o własnej nieomylności).
Pułapki mające źródło w specyficznej ocenie swej roli jako terapeuty (np. uporczywe podążanie za swoją hipotezą, branie całej odpowiedzialności za pacjenta, lub bezkrytyczne podążanie za nim).
Pułapki wypływające z poczucia swojej niepełnowartościowości jako terapeuty (np.: niepodejmowanie pracy nad problemami pacjenta, ocenianymi jako zbyt trudne, dostosowanie się do nierealistycznych oczekiwań pacjenta, przesadne trzymanie się technik terapeutycznych).
Pułapki wynikające z nieświadomości własnych problemów emocjonalnych (np.: identyfikowanie się z pacjentem, użalanie się przed nim nad sobą, prowadzenie pracy z pacjentem dla własnych korzyści emocjonalnych).
Pułapki będące skutkiem "wypalenia zawodowego" lub poważnego nim zagrożenia (np.: schematyczne podejście do pacjenta, lekceważenie go, spóźnianie się na sesje terapeutyczne).
Pułapki wynikające z lekceważenia objawów somatycznych pacjenta traktowanie ich zawsze jako objawów nerwicowych, podczas gdy mogą być sygnałami poważnych chorób. Dotyczy to zwłaszcza uporczywych bólów głowy lub brzucha. Zaniechanie konsultacji lekarskiej w takich przypadkach może zagrażać zdrowiu, a nawet życiu pacjenta.
O wymienionych wyżej pułapkach mówi się niekiedy jako o błędach terapeutycznych. Wydaje mi się to jednak gorszym punktem widzenia. Określenie "błąd" zawiera negatywną ocenę osoby, która go popełniła i skłania ją raczej do odcięcia się od wspomnienia o nim, niż korzystania zeń jako doświadczenia. Stwierdzenie "wpadłem w pułapkę" pozwala na zadawanie sobie pytań: Jak do tego doszło? Jak sobie z tym poradzić? Czy ktoś może mi w tym pomóc? Jak mogę uniknąć podobnej sytuacji w przyszłości?

Posługując się tym sposobem myślenia uczestnicy seminarium opracowali także listę sposobów unikania pułapek:

1. Stałe zdobywanie i pogłębianie wiedzy i doświadczenia terapeutycznego w oparciu o różne formy superwizji i uczestniczenie w szkoleniach, organizowanych przez ośrodki o różnych podejściach do psychoterapii.

2. Samokontrola oparta na świadomości własnych problemów i gotowość do pracy nad sobą w tym własnej psychoterapii.

3. Pozwolenie sobie na wszechstronny rozwój osobisty.

4. "Zdrowa pokora" wobec życia i własnych ograniczeń.

Zakazy dotyczą:

1. Naruszania tajemnicy zawodowej.

2. Wchodzenia z pacjentem w związki erotyczne i seksualne.

3. Wszelkich nieformalnych kontaktów z pacjentami w czasie trwania związku terapeutycznego.

4. Okazywania pacjentowi wstrętu i pogardy.

Drogowskazy są wskazówkami, pomagającymi terapeucie udzielać pomocy zgodnie z wiedzą i doświadczeniem, bez zagrożenia "wypaleniem zawodowym". Pozwalają na utrzymywanie właściwego stopnia bliskości w stosunku do pacjenta przy zachowaniu niezbędnego dystansu terapeutycznego. Dotyczą postulatów kierowanych do terapeuty jako osoby będącej podstawowym "narzędziem działającym", a zarazem jako do profesjonalisty, uczestnika specyficznego spotkania w ramach kontraktu terapeutycznego.

Oto one:

Staraj się być uważny i cierpliwy, wrażliwy i tolerancyjny.
Poznawaj i szanuj swoje granice i pozwól na to pacjentowi.
Pozwól sobie na przyznanie się do pomyłek niech służą ci, jako doświadczenie, a nie tylko wyrzut sumienia.
Ucz się od innych mają ci wiele do zaofiarowania.
Stale podtrzymuj i rozwijaj swoje umiejętności i kompetencje zawodowe.
Nie zamykaj się w jednym schemacie bądź raczej "orkiestrą", niż "instrumentem".
Dawaj pacjentowi w procesie psychoterapii to, co będziesz mógł dawać zawsze: swoją wiedzę, doświadczenie, uwagę i czas w ramach kontraktu.
Nie obiecuj pod wpływem chwili tego, czego nie będziesz mógł spełnić.
Korzystaj ze swego doświadczenia zawodowego zaufaj mu, będąc jednocześnie otwartym na informacje zwrotne od ludzi, z którymi pracujesz.
Pomagaj pacjentowi w podejmowaniu odpowiedzialności za rozwiązywanie jego problemów i budowaniu pomostów między psychoterapią, a codziennym życiem. Jesteś w tym procesie najważniejszym działającym narzędziem. Dbaj o nie!
* * *
Na koniec refleksja: znając i doceniając wagę pułapek i zagrożeń warto iść "słoneczną stroną drogi", rozwijając swoje mocne strony, nie koncentrując się przesadnie na tropieniu wad i błędów. Jak mówi Desiderata: "Bądź uważny. Staraj się być szczęśliwy".

Lidia Mieścicka-Mellibruda

Autorka jest certyfikowanym psychoterapeutą, specjalistą psychiatrii II st., prowadzi psychoterapię indywidualną i grupową w Instytucie Psychologii Zdrowia.

Artykuły

Artykuły