Rok: 2001
Czasopismo: Świat Problemów
Numer: 10

Rozmowa z Zofia Sobolewską, kierownikiem Studium Terapii Uzależnień

Jakie trudności w kontakcie i komunikacji można uznać za specyficzne dla terapii uzależnienia?
- Może to mało specyficzne, ale bardzo istotne: terapeuta na temat alkoholika i alkoholizmu ma swoje przekonania, które mogą przesłonić realny obraz człowieka, który się przed nami zjawił, jak choćby przekonanie, że alkoholik to degenerat albo złośnik, ktoś, kto nie ma żadnych zasad moralnych - a terapeuta z takim negatywnym nastawieniem słyszy to, co chciałby usłyszeć, a nie to, co mu pacjent naprawdę mówi, i w jakiś sposób przekazuje mu swoją niechęć czy obawę. Można by powiedzieć, że na każdego pacjenta można się tak nastawić z góry, niemniej uzależnienie od alkoholu wciąż jeszcze budzi w naszym społeczeństwie bardzo złe skojarzenia. Poza tym spora część pracowników placówek odwykowych ma własne doświadczenia alkoholowe: albo pochodzi z rodzin alkoholowych, albo są to instruktorzy terapii - niepijący alkoholicy. Mogą więc własne problemy rzutować na pacjenta co zresztą może nastąpić w każdej relacji terapeutycznej.

Jednak w innych rodzajach psychoterapii nie znajdziemy aż tylu zatrudnionych osób z własnymi doświadczeniami związanymi ze skutkami choroby, którą leczą.
- Na pewno wśród psychoterapeutów zajmujących się nerwicami nie ma tylu nerwicowców, co alkoholików wśród instruktorów terapii, a dorosłych dzieci alkoholików wśród specjalistów psychoterapii uzależnień. Również w innych rodzajach psychoterapii rzutuje się swoje uczucia na pacjenta, i coś u pacjenta uruchamia osobiste emocje terapeuty: zaczyna się mu kojarzyć na przykład z ojcem czy matką i wtedy może go postrzegać z perspektywy własnych przeżyć. Ale najpierw pacjent musi jakoś się zachować, coś powiedzieć, dopasować się do doświadczeń terapeuty, czyli musi dla niego zaistnieć. Tutaj często może to być nie tyle osoba i to, co ona konkretnie mówi czy robi, lecz raczej sam fakt, że jest alkoholikiem.
Ale to nie są najważniejsze trudności, bo jako terapeuci odwykowi jesteśmy tego na tyle świadomi, że raczej sobie z tym radzimy. Dużo trudniejsze jest dobre zrozumienie pacjenta, gdy to, co nam mówi, jest zniekształcone przez jego chorobę, a jednocześnie są tam rzeczy, które pacjent chce nam w określony sposób przedstawić albo świadomie przed nami ukryć.

Co może wynikać ze zniekształceń spowodowanych chorobą?
- Tutaj chodzi przede wszystkim o mechanizm iluzji i zaprzeczania: jeżeli pacjent mówi o swojej chorobie alkoholowej czy jej konsekwencjach albo o swoich problemach związanych z tą chorobą, to sam głęboko wierzy w takie wersje tłumaczeń, które odbiegają od prawdy. Bo prawdziwe to najczęściej takie, że przyczyną wszystkich jego problemów jest picie alkoholu. A ponieważ pacjent nie zdaje sobie z tego sprawy, to przedstawia nam te zniekształcone wersje z dużym zaangażowaniem i głębokim przekonaniem.

Z tego, co wiem, niekiedy nawet doświadczonym terapeutom zdarza się, że dają się przekonać.
- Zwłaszcza gdy to nie dotyczy wprost alkoholu. Bo nikt nie uwierzy, że pacjent zobowiązany do leczenia pije znikome ilości; inaczej jest, gdy twierdzi na przykład, że nie jest w stanie przychodzić trzy razy w tygodniu na terapię, bo ma problemy w pracy, w domu, leczenie zębów i mnóstwo innych spraw. Potrafi tak sugestywnie przedstawić, dlaczego może przychodzić tylko raz w tygodniu, że nawet zdarza się na zebraniach klinicznych przekonywanie przez jego terapeutę całego zespołu: dla tego pacjenta trzeba zrobić wyjątek. I dopiero po superwizji czy po prostu uwagach z zewnątrz terapeuta jest w stanie przeprowadzić inną rozmowę, w której przy odpowiedniej konfrontacji okaże się, że te trudności jednak są do pokonania.
Kolejna trudność to rozpoznawanie działania mechanizmów uzależnienia. Czasami myślimy, że pacjent jest złośliwy albo kłamie w żywe oczy, mówimy: "On tak dobrze manipuluje", mając na myśli, że świadomie nas oszukuje, żeby coś uzyskać. Tymczasem pacjent jest głęboko przekonany o prawdziwości swojej wersji i nie można tego nazwać manipulacją. W odróżnianiu pomaga doświadczenie pracy z alkoholikami i dobra znajomość mechanizmów uzależnienia. Nakłada się na to kolejna trudność: oprócz mechanizmu iluzji i zaprzeczania włącza się mechanizm nałogowego regulowania uczuć. Ten pierwszy ma charakter obronny, czyli im bardziej atakujemy, konfrontujemy, dobieramy się do takiego mechanizmu, tym większy powstaje u pacjenta opór. Co to znaczy? Że on boi się rozbrojenia tego mechanizmu - może zobaczyć coś, czego się przestraszy. A skoro pojawia się lęk, włącza się napięcie, to rodzi się potrzeba ulgi. Tę potrzebę pacjent będzie chciał zaspokoić: albo się na nas zezłości, trzaśnie drzwiami, wyjdzie i w ten sposób uzyska natychmiastową ulgę, albo nam spokojnie przytaknie i będzie myślał już tylko o tym, żeby wyjść.
Często uważa się, że jednym z głównych sposobów kontaktowania się z pacjentem odwykowym w pierwszej fazie leczenia jest właśnie konfrontowanie. A z tego wynika, że jest to sposób niebezpieczny.
- To trudna sytuacja, bo jeżeli nie będziemy konfrontować, tylko mówić "Masz rację", czyli podążać za pacjentem, to zaczniemy wzmacniać jego mechanizm iluzji i zaprzeczania i możemy w ogóle nie dogadać się z nim w sprawie choroby. Być może bardzo nas polubi, ale sprawa jego uzależnienia będzie nienaruszona. Ale z drugiej strony mamy też takie doświadczenia, że jeśli atakujemy jego mur obronny za mocno, w nieodpowiednim momencie, zbyt gwałtownie, kiedy pacjent nie jest gotowy do podjęcia takiej konfrontacji, to powodujemy wzrost negatywnego napięcia i rozpędzamy mechanizm nałogowego regulowania uczuć. A więc nie można przesadzić ani w jedną, ani w drugą stronę. Niestety pytanie, co robić, jest już pytaniem osobiście do każdego terapeuty.

Pojawiającym się na nowo przy każdym pacjencie?
- Ogromnie dużo zależy od intuicji i doświadczenia terapeuty: z jednym pacjentem będzie to robił ostrzej, z innym łagodniej, z jednym wcześniej, z innym znacznie później. Nauczyć się można tylko tego, że powinno się robić konfrontację, można też dać pewne wskazówki, jak rozpoznawać, czy to już, na co zwracać uwagę podczas konfrontowania, ale na pewno i tak odpowiedzialność ponosi terapeuta.
Konfrontacja może być niebezpieczną bronią, która uszkodzi pacjenta - i zdarza się, że po takich ostrych spotkaniach pacjenci idą pić albo przerywają terapię. Może też nastapić wyraźne cofnięcie w terapii: owszem, przychodzą na zajęcia, nie piją, ale chodzą nabuzowani, wściekli i zaczynają się destrukcyjnie zachować w grupie, na przykład walczą z terapeutą. Jednak bez konfrontacji terapia odwykowa jest niemożliwa.
Myślę, że w każdej psychoterapii konfrontację trzeba robić ostrożnie. Ale tu dodatkową trudność stwarzają dwa mechanizmy uzależnienia - iluzji i zaprzeczania oraz nałogowego regulowania uczuć - które są oddzielone tylko teoretycznie, bo w praktyce jeśli coś próbujemy zmienić w sferze intelektualnej, to emocjonalnie też coś się stanie i może to przeciwdziałać tamtej intelektualnej zmianie. Terapeutom zdarza się mylnie interpretować zachowania pacjenta właśnie na poziomie emocjonalnym.

Proszę o jakiś przykład.
- Często spotykam się z interpretacją, że pacjent uzależniony, który mało odzywa się w grupie, jest odbierany jako osoba odcięta od swoich emocji: "Nic nie czuje, tylko tak siedzi i nic". Z reguły jednak jest tak, że alkoholicy czują i to może więcej niż inni ludzie, ponieważ szybciej reagują emocjonalnie, tylko że mają słabą kontrolę nad swoimi emocjami. W wyniku psychoterapii - i szerzej trzeźwienia - zaczyna do nich docierać świadomość, ile złego zrobili bez kontroli, zaczynają się tego bać i często zwłaszcza na początku psychoterapii zwiększają tę kontrolę. Terapeuta może to odczytać tak, że pacjent nic nie czuje, jest zamrożony, gdy on siedzi jak bomba zegarowa.
Czasem traktuje się "wyciszenie" jako wartość. Pacjenci często nazywają w ten sposób stłumienie czy zduszenie w sobie emocji i wtedy mówią, że nic nie czują. Ale jeśli trochę poruszyć ich uczucia, to okaże się, że mogą wybuchnąć. Proponowanie takiemu pacjentowi odreagowania jest oczywistym błędem, bo wówczas znowu utraci kontrolę i przeżyje właśnie to, czego się boi. A tutaj chodzi o coś wręcz odwrotnego: żeby wyrażał swoje emocje w kontrolowany sposób, żeby był ich w pełni świadomy, wziął na siebie odpowiedzialność i przestał się ich bać.

Chciałabym wrócić do najprostszych trudności w kontakcie: wśród alkoholików jest sporo pacjentów z niskim wykształceniem, małym doświadczeniem w wypowiadaniu się, z uszkodzeniami organicznymi.
- Terapeuci różnie sobie z tym radzą, chyba najlepiej instruktorzy terapii, którzy często mówią podobnym językiem i przy pomocy zdroworozsądkowego kontaktu czasem łatwiej im nawiązać rozmowę z takim pacjentem. Jeżeli psychoterapeuta będzie próbował podciągnąć pacjenta do swojego poziomu bez uwzględniania jego możliwości, to z całą pewnością nie nawiąże kontaktu. Może to również budzić taką postawę, że pacjent jest głupi czy prymitywny, i chociaż terapeuta nie powinien tak o nim myśleć, to czuje dystans czy pogardę.

Chociaż mówi się często, że wykształceni pacjenci zaprzęgają swoją inteligencję w służbę mechanizmów uzależnienia i przez to są trudniejsi do leczenia, to nieraz słyszę, jak terapeuci charakteryzując pacjentów mówią z uznaniem: "O, ten jest inteligentny".
- Metody psychoterapii, jakie obecnie stosujemy w odwyku, zwłaszcza w dalszej, pogłębionej fazie psychoterapii opierają się na pisaniu i czytaniu, na przykład metoda osobistych planów terapii (OPT). Takim narzędziem na pewno osoba bardziej inteligentna i lepiej wykształcona będzie się posługiwała sprawniej. Jeżeli terapeuta nie dostosuje OPT do poziomu inteligencji pacjenta, tylko będzie wszystkim dawać podobne, to oczywiście pacjentom, którzy mają opory związane z pisaniem, terapia będzie szła gorzej i będą sprawiać dodatkowe trudności. I to może u terapeuty budzić pewną niechęć. Ale jest to nasz obowiązek, żeby takie zadania indywidualizować, dostosowywać do możliwości pacjenta: intelektualnych, osobowościowych, do jego stanu psychofizycznego.

Co to oznacza?
- Jeżeli pacjent akurat ma jakieś bóle, jest na głodzie alkoholowym, jest skacowany to jego możliwości pracy - i poznawcze, i w sferze zachowań, i emocjonalne - są oczywiście dużo mniejsze niż pacjenta, który jest w dobrym stanie. Zwłaszcza dawniej często widziałam, jak przychodził ktoś świeżo po zapiciu, rozdygotany, trzęsący się, a terapeuci nie uwzględniali tego, że najpierw trzeba coś zrobić z jego napięciem, z silnymi negatywnymi emocjami i bardzo złym samopoczuciem. Nie chodzi mi o leki, tylko o konieczność obniżenia poziomu lęku i napięcia do tego stopnia, żeby pacjent mógł funkcjonować na grupie, lepiej się sobie przyjrzeć, przeanalizować to, co się stało, wyciągnąć z tego wnioski. Ale było inaczej: takiemu rozdygotanemu pacjentowi robiło się pranie mózgu, każąc mu szczegółowo przypominać sobie, jak do tego doszło. A on ledwo pamięta, jak się nazywa, i odczuwa głównie to, że boli go a to żołądek, a to głowa. Czasem taki pacjent nawet wracał do picia.

A możliwości osobowościowe?
- Jeżeli pacjent ma na przykład duży poziom lęku, jest nieśmiały i nie odzywa się nie dlatego, że działa mechanizm iluzji i zaprzeczania, ale dlatego, że źle znosi mówienie na grupie o swoich problemach, to dociskanie go, na przykład: "Wszyscy już powiedzieli o swoim poczuciu winy, więc ty też musisz powiedzieć", może przynieść więcej szkody niż ewentualnych efektów psychoterapeutycznych. Albo pacjent agresywny, który ma w sobie dużo złości, a w grupie walczy z terapeutą, uniemożliwiając przeprowadzenie jakiegokolwiek tematu, tylko w agresywny sposób zwraca uwagę na siebie, stawia absurdalne zarzuty - jednym słowem zachowuje się destrukcyjnie, żeby się rozładować. Wówczas mówienie: "Teraz wszyscy robimy takie i takie zadanie" i nie zajmowanie się tą złością, tylko prowadzenie tematu, który jest w programie (nawet jeśli to pierwszy etap terapii, kiedy jest dużo psychoedukacji), nie tylko nie przyniesie pożytku temu pacjentowi, ale wręcz zaszkodzi całej grupie. Czasami jedynym wyjściem jest indywidualna praca z tym pacjentem, żeby najpierw zaczął swoją złość chociaż trochę kontrolować i mógł korzystać z tej oferty, którą proponujemy wszystkim.
Przed terapeutami odwykowymi stoi takie wyzwanie - od kilku lat uczymy tego na Studium Terapii Uzależnień - żeby dużo bardziej uwzględniać różnice indywidualne, i te osobowościowe, i te wynikające z sytuacji życiowej pacjenta. Żeby móc pracować nad chorobą, która jest wspólna dla wszystkich, nad mechanizmami uzależnienia i utrzymywaniem abstynencji i jednocześnie uwzględniać całą specyfikę osobowościową i wynikającą z sytuacji życiowej pacjenta. W innych podejściach psychoterapeutycznych może nie jest to aż tak ważne, ale w psychoterapii odwykowej niezmiernie ważne są nie tylko zmiany zachodzące w psychice pacjenta, ale także to, co on z tego wprowadza w życie. Często wręcz dajemy zadania do wykonania między spotkaniami: zalecamy jako zadania zrobienie różnych rzeczy, zgłoszenie się gdzieś, załatwienie czegoś.

Wracając do sprawy kontaktu: mam wrażenie, że przynajmniej dla terapeutów szkolonych w psychoterapii innej niż odwykowa, istnieje sprzeczność pomiędzy kontaktem a dyrektywnością.
- W zasadzie w każdej psychoterapii możemy się dopatrzeć jakiegoś rodzaju dyrektywności. Ale przecież pacjentowi można jedynie coś zaproponować, ale na pewno nic nie można mu nakazać. W psychoterapii odwykowej są zadania związane z jego uzależnieniem, którego pacjent nie jest do końca świadomy, nawet ze sposobem życia, ale związanym z piciem - wtedy to my jesteśmy ekspertami. Dlatego uważam, że musimy zmieniać poziom dyrektywności uwzględniając to, czym się aktualnie zajmujemy. Bo praca nad uzależnieniem to tylko część naszej psychoterapii, musimy brać pod uwagę całość funkcjonowania.

Czy jest jakaś specyfika, jakieś trudności w kontakcie w zależności od fazy terapii?
- Możliwości pacjenta się zwiększają, zwiększa się jego świadomość, a to oznacza, że nasza relacja zmienia się w kierunku coraz bardziej partnerskim, tak że w pogłębionej fazie może dojść do sytuacji, kiedy właściwie podążamy za pacjentem. Zaczyna się od metod psychoedukacyjnych, od terapii zadaniowej, od większej dyrektywności. Ta pierwsza faza jest nastawiona na utrzymywanie abstynencji, co wymaga dyrektywnego stosunku do pacjenta. Tutaj on nie może być partnerem, bo taka jest istota jego zaburzenia. Natomiast kiedy już nauczy się utrzymywać abstynencję, zajmujemy się mechanizmami uzależnienia, które tkwią w jego psychice, a nie w zachowaniu. One mogą przejawiać się w zachowaniu, ale zajmujemy się nie samym zachowaniem, tylko tym, z czego ono wynika. Wtedy żadna dyrektywność nie będzie skuteczna, bo jedynie pacjent może nam powiedzieć, co myśli, co czuje, co dzieje się z jego nastawieniem do siebie, co aktualnie przeżywa, jakie zmiany w nim zachodzą. Jeżeli nie będzie pomiędzy nami współpracy, nie będzie też terapii.

Rozmawiała: Anna Dodziuk
[rozmowa nieautoryzowana]

Artykuły

Artykuły