Tomasz Górski

Rok: 2002
Czasopismo: Świat Problemów
Numer: 10

Ta historia nie ma początku, bo alkoholicy zawsze chcieli pić mniej. Tylko nieliczni pragnęli całkowicie rozstać się z butelką. Cóż jednak z tego, że
chcieli, skoro nie potrafili osiągnąć tego celu i potwierdzali tylko stereotyp niepoprawnego pijaka-alkoholika, który nie może "pić jak człowiek", "nie
umie pić", "ma słabą wolę". Alkoholik, słysząc takie słowa, marzył o nauczeniu się picia, która to umiejętność uczyniłaby go szanowanym członkiem swojej pijącej społeczności. Marzenia są zaraźliwe, ale wiedza i doświadczenie
pozwalały terapeutom ocenić takie życzenie jako naiwne.

Historia sporu o picie kontrolowane zaczęła się od niepozornego artykułu brytyjskiego psychiatry D. L. Davisa, opublikowanego w 1962 roku w Quarterly Journal of Studies on Alcohol. Doniósł on, że spośród 93 alkoholików, których leczył, siedmiu pije w sposób kontrolowany. Artykuł był początkowo traktowany jako ciekawostka bez większego znaczenia dla praktyki klinicznej. Jednak w ciągu następnych 40 lat opublikowano na temat picia kontrolowanego ponad 500 raportów z badań, komentarzy i przeglądów literatury. Kontrowersje wybuchały jeszcze wiele razy po ogłoszeniu nowych badań, często szeroko nagłaśnianych przez prasę.
W połowie lat 70. ukazały się sprawozdania z badań na zlecenie korporacji RAND, która przeprowadziła analizę efektywności ośrodków terapeutycznych finansowanych przez władze federalne. Stwierdzały one między innymi, że 6 miesięcy po ukończeniu terapii 12%, a 18 miesięcy 22% pacjentów pije w sposób "normalny". Oczywiście krytycy pokreślali wtedy krótką perspektywę czasową badań, a także liberalną definicję picia "normalnego", która sprawiała, że w ten sposób była klasyfikowana większość przypadków złamania abstynencji. Inne słynne badania przeprowadzili Mark i Linda Sobellowie, którzy prowadzili grupę uczoną picia kontrolowanego w Patton State Hospital w Kalifornii. Donosili oni o dużym sukcesie, lecz sprawdzenie ich wyników przez Mary Pendery, Irvinga Maltzmana i Joyna Westa wywołało niemały skandal. Śledząc losy sześciu pacjentów, biorących udział w tej terapii i opisanych w raportach jako najlepiej funkcjonujący, stwierdzili, że tylko jeden z nich nie trafił do więzienia albo szpitala w wyniku nadmiernego picia, kilku nie żyje, a jeden zaginął bez wieści.
Trudno nie wspomnieć tu o największych badaniach Johna E. Helzera i współpracowników z 1985 roku, przeprowadzone w pięć i siedem lat po terapii na 1289 pacjentach odwykowych, zdiagnozowanych jako alkoholicy. Wykazały one, że tylko 1.6% piło w sposób "umiarkowany" (większość z nich to kobiety, a także osoby nie wykazujące wszystkich objawów uzależnienia). Jak łatwo policzyć, oznacza to, że 98.4% badanych nie osiągnęło takiego wyniku i jeśli nie zachowywali abstynencji, to pili w sposób niekontrolowany.
W tym sporze dwa najbardziej zapalne punkty to definicja "picia normalnego", i definicja "alkoholika". Co do pierwszej, to jasne jest, że manipulując kryterium, które przecież zawsze jest umowne, możemy otrzymać dowolne liczby. Stanton Peele - jeden z najbardziej znanych zwolenników uczenia picia kontrolowanego - utrzymywał na przykład, że Helzer stosował zbyt ostre kryterium, chociaż wynosiło ono mniej niż 7 drinków przez co najmniej 27 dni w każdym miesiącu w okresie trzech lat, moglibyśmy więc raczej nazywać je łagodnym.
Z kolei pojęcie "alkoholika" zawierało w swojej definicji niemożność kontrolowania picia i w związku z tym późniejsze picie kontrolowane wywoływało zrozumiałe podejrzenia co do trafności diagnozy. Wątpliwości takie podnoszono już wobec pracy Davisa i w związku z tą debatą M. Maidman wprowadził pojęcie "pseudoalkoholików", którzy choć mogą wymagać długotrwałej terapii, nie są "prawdziwymi alkoholikami". Sugerowano wtedy, że należy do czasu znalezienia narzędzia, które potrafiłoby odróżnić te dwie kategorie chorych, nie nadawać sprawie nadmiernego rozgłosu. Istotny dla rozumienia pojęcia "alkoholika" wydaje się raczej pogląd Maxa Glatta, który stwierdził, iż "utrata kontroli" nie oznacza - jak się błędnie uważa - że alkoholik upije się za każdym razem, kiedy wypije drinka, ale raczej, że nigdy nie możemy być pewni, czy tak się nie stanie.
Podsumowując wyniki badań nad piciem kontrolowanym John Wallace konkluduje, że "pozytywny wynik inny niż abstynencja, taki jak picie ograniczone lub nieproblemowe, wydaje się możliwy tylko dla bardzo małej liczby osób zdiagnozowanych jako alkoholicy" oraz że "wynik taki jest częściej osiągany w krótkich odcinkach czasowych niż w okresie dłuższym".
Jednak pytanie, czy uczenie picia kontrolowanego jest uzasadnionym celem terapii, to trochę inny problem. Terapeuci uczący picia kontrolowanego twierdzą, że należy szanować decyzje pacjenta, który powinien sam zdecydować, jaki cel terapii mu odpowiada. Wolą swoich pacjentów określać nie jako uzależnionych, lecz "pijących problemowo", jak to robią na przykład Martha Sanchez-Craig i Alan Marlatt. Ta pierwsza terapeutka podaje kryteria przyjmowania do terapii, a wśród nich: wiarę w umiarkowanie jako cel pożądany i osiągalny, ale także istniejącą sieć wsparcia w otoczeniu społecznym, kłopoty z alkoholem trwające nie dłużej niż pięć lat, a wynik testu Alcohol Dependence Scales (ADS) nie może przekraczać 14 punktów. Przeciwwskazaniem są też nawracające znaczne wahania emocjonalne. Kryteria takie, zwłaszcza to ostatnie, wykluczają większość alkoholików, u których stabilność emocjonalna jest niewielka.
Zwolennicy uczenia alkoholików picia kontrolowanego często podnoszą niewątpliwy fakt, że wielu uzależnionych od alkoholu odrzuca abstynencję jako cel i w związku z tym odchodzi z kwitkiem z placówek leczniczych. Sedno tkwi jednak w tym, że ktoś, kto nie potrafi zachować abstynencji, nie może tym bardziej pić w sposób kontrolowany. Zdaniem profesora Jamesa E. Royce´a, autora kilku podręczników z tej dziedziny, mówienie o "piciu kontrolowanym", tak jak o "odpowiedzialnym dawkowaniu heroiny", ignoruje psychologiczne mechanizmy nałogu, ponieważ alkoholizm to nie tylko wyuczone zachowanie. Euforycznego wzmocnienia, które daje trunek, nie sposób się po prostu "oduczyć". Żeby uzyskać euforię czy ulgę potrzebne są większe dawki i - jak powiedział pewien lekarz - choć wielu alkoholików mogłoby wypić kufelek piwa i nie utracić kontroli, rzadko który alkoholik pragnie wypić tak mało.
Problemem wielu alkoholików jest wyobrażenie, że picie kontrolowane byłoby dla nich łatwiejsze niż abstynencja, ale spisek Anonimowych Alkoholików, psychiatrów, psychologów i biurokratów, zajmujących się alkoholizmem powoduje, że tak atrakcyjny cel jest trzymany pod korcem. Niestety, tak nie jest. Techniki stosowane w uczeniu picia kontrolowanego wymagają wiele wysiłku: miejsce, czas, ilość alkoholu musi być z odpowiednim wyprzedzeniem skrupulatnie zaplanowana i zapisana w dzienniczku ("nawet kompulsywnie", jak opisuje metodę zwaną AkT prof. Joachim Koerkel, niemiecki ekspert od picia kontrolowanego). Większość ludzi pijących "towarzysko" chyba raczej zrezygnowałaby z drinka, aby uniknąć takiej kłopotliwej procedury, która zabrałaby im całą przyjemność. Tu zaś, gdzie mamy do czynienia z niedającym się wyeliminować ryzykiem, tym bardziej warto zadać sobie pytanie: po co? Po co przyjmować narkotyk w dawce za małej do wywołania pożądanego i oczekiwanego skutku, ale wystarczającej, aby stanowiła niebezpieczeństwo utraty kontroli nad swoim życiem?
Warto wspomnieć o badaniach amerykańskiego psychologa, Petera Nathana, z których wynika, że alkoholików od niealkoholików różni brak zdolności do określania, choćby w przybliżeniu wielkości swojego upojenia, mierzonego poziomem alkoholu we krwi. Brak tej zdolności powoduje daremność wszelkich prób uczenia: nie można się oprzeć na wewnętrznych wskaźnikach, gdyż alkoholik ich nie odbiera i nie potrafi - tak jak nie-alkoholik - zatrzymać się w pół drogi. Opieranie się na wskaźnikach zewnętrznych jest natomiast właśnie z powodu upojenia coraz mniej dostępne.
Inną niewątpliwą trud- nością jest brak wyraźnej granicy między "rozsądnymi" i "nadmiernymi" dawkami alkoholu. Dlatego alkoholik może sobie łatwo wytłumaczyć, że wypicie siedmiu kieliszków jest niemniej rozsądne od wypicia sześciu, a w każdym razie różnica nie jest wielka. Tak jak nie wiadomo, od braku ilu włosów zaczyna się łysina, tak też brak rozsądku w piciu dostrzegamy wtedy, kiedy norma została wyraźnie pogwałcona. Wtedy jednak najczęściej sam zainteresowany nie dostrzega już żadnych norm ani w ogóle niczego.
Picie kontrolowane jest niewątpliwie trudniejsze i najwyraźniej dla wszystkich lub prawie wszystkich alkoholików za trudne. Udowodnił to smutny przypadek Audrey Kishlin, znanej w USA autorki poradnika "Umiarkowane picie" ("Moderate Drinking") oraz założycielki ruchu samopomocowego Moderation Management, który w przeciwieństwie do AA propaguje umiarkowanie jako receptę na problemy z alkoholem. Na początku lat 90. występowała ona w licznych talk-show i innych programach telewizyjnych oraz w prasie, zachęcając na własnym przykładzie do ograniczania swojego picia, zdobywając uznanie i poparcie zwolenników picia kontrolowanego. W 2000 roku została skazana na 4 lata pozbawienia wolności, gdyż prowadząc samochód pod wpływem alkoholu zabiła 12-letnią dziewczynkę i jej ojca.
Terapeuci, dopuszczający picie kontrolowane jako cel leczenia, zdają sobie sprawę z tych zagrożeń i dlatego starają się propagować abstynencję jako cel uprzywilejowany - dopiero odmowa powoduje, że proponują naukę picia kontrolowanego. Uważają - i nie można całkiem takiego myślenia odrzucić - że skoro alternatywą takiego leczenia miałby być brak terapii, to może warto zaryzykować. Na przykład w znanym szwajcarskim ośrodku Forel-Klinik pacjentom oferowane są trzy ścieżki terapeutyczne, wyróżnione ze względu na cel terapii: A - abstynencja, B - abstynencja na okres co najmniej roku i C - trening picia kontrolowanego. Ten tak zwany "dialog ABC" wyraźnie podkreśla przewagę celu abstynencyjnego i najlepsze rokowania dla pacjentów, którzy go wybrali. Z kolei w innych programach podkreśla się, że pacjenci mogą w każdej chwili wybrać abstynencję i zachęca się ich do tego kroku.
Jak podkreśla wielu teoretyków terapii nastawionej na picie kontrolowane, chodzi im nie o zastąpienie, ale raczej o uzupełnienie dotychczasowej oferty o osoby, które z różnych powodów nie nadają się do terapii nastawionej na abstynencję. Trudno jednak oprzeć się wrażeniu, że formułowanie picia kontrolowanego jako opcji jest niebezpieczne, bo pacjenci mogą wybierać terapię nieskuteczną, lecz bliższą ich marzeniom.
Dlatego profesor Royce ostro sprzeciwia się podtrzymywaniu takich mrzonek. Jego zdaniem, gdy oszczędzamy przekonanie pacjentów, że mogą kontrolować swoje picie - w rzeczywistości przyczyniamy się do ich śmierci. "Latami definiowałem alkoholika jako kogoś, kto mówi: «Mogę przerwać, kiedy tylko będę chciał». Rozmawianie o redukcji szkód i piciu kontrolowanym tylko wzmacnia to samooszukiwanie".
Tak więc - chociaż eksperymenty z uczeniem picia kontrolowanego są interesujące poznawczo i nie wszystkie argumenty zwolenników tego podejścia są bezpodstawne, w praktyce jedynym stabilnym fundamentem jest sprawdzona filozofia Anonimowych Alkoholików i sprawdzone metody terapeutyczne oparte na abstynencji. Szkodliwe jest niszczenie tych fundamentów, jeżeli nie sposób zaproponować lepszych. Tam, gdzie chodzi o życie, zawodne metody oznaczają grę w rosyjską ruletkę, w której stawką jest życie pacjentów.

Bibliografia
James E. Royce: Alcoholics Cannot Learn to be "Social Drinkers" Seattle Post-Intelligencer, 7/29/95, na stronie http://www.aaw.com/library/pi.html
Ron Roizen: The Great Controlled-Drinking Controversy, pp. 245-279 [Chapter 9] in Marc Galanter (ed.), Recent Developments in Alcoholism, Vol. 5, New York: Plenum, 1987.
John Wallace: Abstinence and Non-abstinence Goals in Treatment: A Case Study in the Sociology of Knowledge na stronie http://www.indiana.edu/~engs/cbook/chap23.html
Joachim Koerkel: Controlled Drinking as a Treatment Goal in Germany, Journal of Drug Issues, Vol. 32, No. 2.

Artykuły

Artykuły