Artykuły

Jerzy Mellibruda

W Unii Europejskiej podejmowane są działania, które mają służyć poprawie zdrowia psychicznego w regionie europejskim, mają skoncentrować uwagę i zmobilizować państwa członkowskie do takich działań. Bowiem - jak pokazały liczne robione ostatnio badania diagnozujące sytuację zdrowotną na świecie - mieszkańcom UE w wielu dziedzinach życia powodzi się lepiej niż w innych regionach świata, natomiast borykają się oni z poważnymi problemami w zakresie zdrowia psychicznego.

Prawie 1/3 dorosłych Europejczyków doświadcza zaburzeń emocjonalnych, głównie z kręgu depresyjnych i lękowych, oraz zaburzeń związanych z nadużywaniem i używaniem różnych substancji chemicznych. Stało się to powodem widocznej mobilizacji do działania, postanowień Rady Europy, budowania nowych programów. Obecnie ogłaszana jest Zielona Księga - dokument poświęcony właśnie zdrowiu psychicznemu ludności w Unii Europejskiej.
Definiowanie zdrowia psychicznego nie jest specjalnie twórczym przedsięwzięciem, ale wiemy, że nie chodzi tylko o brak zaburzeń, ale i o to, że zdrowie psychiczne należy do fundamentalnych wartości w życiu człowieka, powinno więc również należeć do fundamentalnych wartości w funkcjonowaniu różnych organizmów społecznych, instytucji, krajów, rządów.

Jeśli zestawić obok siebie dwie listy o przeciwstawnych biegunach, pomiędzy nimi można zlokalizować stan zdrowia psychicznego poszczególnych osób i całych społeczeństw. Na pozytywnym biegunie znajdują się tak ważne sprawy, jak konstruktywny stosunek do samego siebie, zadowalający stan wewnętrznej integracji, energii, urzeczywistnianie pozytywnych możliwości, wartości osobistych, zdolność do osiągania autonomii, do konstruktywnych kontaktów z otoczeniem społecznym, adekwatność w postrzeganiu rzeczywistości, zdolność do radzenia sobie z wymogami życia czy wreszcie zdolność do adekwatnego reagowania emocjonalnego. Druga lista tworzy negatywny biegun, na którym możemy znaleźć stany czy zjawiska, będące w opozycji do listy pierwszej.
Gdybyśmy uważnie się temu przyjrzeli, zobaczylibyśmy, że zarówno przemoc, jak i różnego rodzaju uzależnienia tworzą w tej chwili na świecie fundamentalne źródła zagrożeń zdrowia psychicznego. I to zwłaszcza wtedy, kiedy spojrzymy na dzieci jako ofiary przemocy, za pośrednictwem których jej negatywny wpływ rozszerza się na wiele innych problemów, poczynając od cierpienia przez różne zaburzenia zdrowia, ryzyko uzależnień, ryzyko dalszego stosowania przemocy. Wiemy bowiem, że część dzieci - ofiar przemocy, gdy dorośnie, staje się sprawcami; istnieje też ryzyko osłabienia zdolności do samoobrony, bo z kolei inna część dzieci, która doświadcza przemocy, zbyt późno albo zbyt słabo broni się przed przemocą w związkach partnerskich.

Jak widać, powiązania między przemocą a uzależnieniami i zaburzeniami zdrowia psychicznego są bardzo wyraźne. W wyniku znacznego postępu w diagnozowaniu pracy mózgu nowoczesnymi metodami wiadomo, że doznawanie przemocy w dzieciństwie strukturalnie uszkadza mózg w tych miejscach, które są odpowiedzialne za regulowanie procesów emocjonalnych. W jądrze migdałowatym dochodzi do zmian, które zdaniem wielu są nieodwracalne, jest to więc wyposażenie, które towarzyszy osobie krzywdzonej w dzieciństwie przez resztę życia, chociaż oczywiście intensywna fachowa pomoc może te skutki zmniejszyć, może też zwiększyć zdolności do radzenia sobie. Jednak z utrwalonymi śladami przemocy, doznawanego cierpienia i bezsilności ofiary przemocy będą mieć do czynienia przez resztę życia.

Także przemoc wobec partnerów uruchamia kilka ścieżek destrukcyjnego wpływu. Zaczyna się od bezpośredniego doznawania cierpienia i zaburzeń zdrowia, związanych z chronicznością tego cierpienia, poprzez powstawanie ryzyka różnego rodzaju uzależnień. Mało się o tym mówi, ale wśród dorosłych ofiar przemocy w rodzinie nie tylko występują nasilone zaburzenia zdrowia psychicznego (związane ze stanami lękowymi i depresją), ale też wysokie ryzyko uzależnień od różnych substancji chemicznych, nadużywanych z powodu wzmożonej potrzeby łagodzenia stresu i cierpienia. Jest to za słabo rozpoznawane w procesie interwencji u dorosłych ofiar przemocy w rodzinie, zwłaszcza że są to głównie kobiety - niemniej część z nich także musi borykać się z mniej lub bardziej zaawansowanym uzależnieniem.

Jeszcze mniej rozpoznany obszar, w którym różne formy przemocy czy krzywdzenia wywierają wpływ na stan zdrowia, obejmuje osoby starsze, ponieważ ich zdrowie psychiczne jest mniej stabilne, więcej jest bezradności i zależności, a więc większa podatność na krzywdzenie, reagowanie często głębokimi stanami smutku, przygnębienia, atakami paniki na przemoc, która dzieje się w rodzinie.

Gdyby nie to, że może nas to bulwersować, moglibyśmy powiedzieć, że stosowanie przemocy, chociaż jest formą aktywnego krzywdzenia, uszkadza także sprawców. Kiedy przebijamy się przez jakże zrozumiałą warstwę uczuć, powodujących brak zrozumienia i współczucia dla tych, którzy biją, kiedy udaje się ich poznać trochę bliżej, można zobaczyć, że stosowanie przemocy jest często w bliskim związku nie tylko z uzależnieniami, ale także z zaburzeniami zdrowia psychicznego czy zaburzeniami osobowości. Przy czym chodzi nie tylko o współwystępowanie, ale też o wzajemne wzmacnianie.
Jeżeli teraz spojrzymy od drugiej strony, czyli od strony uzależnienia i jego roli zarówno wobec przemocy, jak i zdrowia psychicznego, to zobaczymy różnego rodzaju związki i połączenia. Zwłaszcza współcześnie zwracamy coraz większą uwagę nie tylko na uzależnienia od środków psychoaktywnych - od alkoholu, narkotyków, sterydów czy innych substancji - ale również na najróżniejsze nałogowe zachowania: na nałogowe formy hazardu, agresywności, zachowań seksualnych czy odżywiania się.

Tak więc wiele osób, które doświadczały przemocy, wchodzi do grupy wysokiego ryzyka uzależnień, ponieważ dynamika procesu rozwijania się uzależnienia jest w dużym stopniu związana z sięganiem po substancje chemiczne czy nałogowe zachowania, żeby złagodzić ślady urazów związanych z przemocą. Jednocześnie uzależnienia, zwłaszcza od substancji chemicznych, istotnie upośledzają zdolność do samokontroli i racjonalnej oceny sytuacji, a zarazem przyczyniają się do wzrostu poziomu irytacji, bardziej agresywnego reagowania na frustracje, przecierania albo wzmacniania drogi prowadzącej do przemocy.

Kiedy przyjrzymy się uważnie przemocy i uzależnieniu, zobaczymy pewne ich cechy wspólne i uniwersalne, z których kluczową jest upośledzenie zdolności do sprawowania kontroli - w przypadku przemocy kontroli nad agresywnymi zachowaniami, w przypadku uzależnień nad nałogowymi formami zachowań albo nałogowym zażywaniem substancji.

Trzeba w związku z tym zwrócić uwagę na pięć istotnych zagadnień. Po pierwsze - podstawową przyczyną przemocy jest agresywne zachowanie sprawcy, którego nie powstrzymują cierpienia bliskich i szkody, jakie on powoduje. Oznacza to, że kontrola, która powinna być uruchamiana właśnie przez cierpienia bliskich i szkody spowodowane przez przemoc, nie działa skutecznie. W przypadku uzależnienia zaś nie działa kontrola nad zachowaniami, które powodują przede wszystkim osobiste szkody, a wtórnie szkody u innych osób.

Coraz częściej, kiedy patrzymy na sprawców nie od strony interwencji ani oceny moralnej, prawnej lub społecznej, ale od strony mechanizmów psychologicznych, to widzimy, że w wielu przypadkach ich agresywne postępowanie spełnia właściwie wszelkie kryteria nałogowych zachowań. Wynikają z tego istotne wskazówki dla praktyki.

Co można powiedzieć o wspólnych dla przemocy i uzależnień mechanizmach zaburzenia samokontroli? Wiedza na ten temat jest coraz większa, tu chciałbym zwrócić uwagę na trzy podstawowe obszary, w których te zaburzenia powstają.

Pierwszy z nich to obszar emocjonalny - tu istotne jest, że w nałogowych zachowaniach, czy to związanych z substancjami, czy z seksem albo hazardem, i w nałogowych zachowaniach agresywnych stopniowo różne stany uczuć, które pojawiają się w różnych sytuacjach, są automatycznie przekształcane w złość, gniew, irytację. Inaczej mówiąc, sprawca nałogowej agresji (sprawca przemocy) uruchamia gniew również wtedy, kiedy ma powody do tego, żeby być przygnębiony, smutny, podniecony, zawiedziony itd. Właściwie wszystkie przykre uczucia są automatycznie przekształcane w złość i ktoś taki wpada w gniew z byle powodu.

W przypadku uzależnień mamy do czynienia z podobną sytuacją: używanie substancji chemicznej do zmieniania uczuć stopniowo prowadzi do tego, że przykre stany emocjonalne, związane ze stresem, zawodami życiowymi, rozczarowaniami itd. przekształcają się automatycznie w pragnienie zażycia substancji, którego sprężyną jest połączenie lęku i cierpienia z poczuciem, że nie da się tego wytrzymać. Tak więc i w przypadku przemocy domowej, i uzależnienia mamy do czynienia z automatyczną transformacją różnych uczuć w jeden bardzo dojmujący stan emocjonalny czy pragnienie.

Kiedy przyglądamy się emocjonalności osób uzależnionych, dostrzegamy u nich obydwa te rodzaje stanów emocjonalnych, które uruchamiają się równolegle: i złość, i pragnienie ulgi związanej z zażyciem substancji czy z nałogowym zachowaniem. Widać to wyraźnie zwłaszcza wtedy, gdy wskutek oddziaływań terapeutycznych czy samopomocowych osoby uzależnione przestają pić albo ćpać, natomiast poziom agresywności, rozdrażnienia, irytacji jeszcze bardziej się podnosi. Tak jakby wycofanie substancji, której zażywanie przynosiło doraźną ulgę, odsłaniało gniew o ogromnej dynamice, co pokazuje, że te dwa stany są bardzo blisko siebie, i wyjaśnia, dlaczego wśród osób uzależnionych jest tak dużo przemocy, zwraca też uwagę na wspólne mechanizmy.

Zmiany w funkcjonowaniu umysłu to drugi obszar zjawisk wspólnych dla przemocy i uzależnień. Polega to głównie na tym, że dzięki zdolności umysłu do irracjonalnego, magicznego myślenia sprawcy niesłychanie łatwo znajdują usprawiedliwienia dla swoich aktów przemocy. Sprawcy z najgłębszym przekonaniem twierdzą, że to, co robią, jest słuszne, że za ich zachowania agresywne odpowiedzialne są ofiary, które je sprowokowały. Stopień zniekształcenia pracy umysłu jest znaczny, to oczywiście odgrywa istotną rolę w rozluźnianiu samokontroli: nawet jeżeli sprawca obserwuje cierpienie swoich bliskich, to uważa, że oni sobie na to zasłużyli, bo zupa była za słona, bo dziecko było niegrzeczne, bo nie pozwala się wychowywać. Te uzasadnienia pojawiają się niemal automatycznie, dzięki czemu sprawca nie reaguje poczuciem winy czy wyrzutami sumienia i jego zdolność do samokontroli tym bardziej się zmniejsza.

Bardzo podobnie dzieje się z osobami uzależnionymi: wiemy, że potrafią one w sposób drastyczny, wprost niewyobrażalny zniekształcać obraz swojej własnej sytuacji. Wiemy, jak w przypadku uzależnienia od substancji chemicznych umysł może radykalnie selekcjonować, nie rejestrować, nie rozpatrywać informacji o zniszczeniach i szkodach. Te zniekształcenia bywają czasem jeszcze większe: weźmy przykład anorektyczki, która waży już tylko 32 kilogramy, z której niewiele pozostało oprócz cienkiej, pękającej skóry i kości, a ona patrzy w lustro i widzi, że jest tłusta i musi zrzucić następny kilogram. Widzimy tu, jakiego rodzaju radykalnych zniekształceń może dokonywać umysł osoby, która jest zdominowana przez nałogowe formy zachowania czy uzależnienie. Podobnie jest z alkoholikiem, który umiera na marskość wątroby i temu w żywe oczy zaprzecza, nawet nie słysząc, jak lekarz mówi, że jego wątroby nie uda się uratować.

Trzeci obszar, w którym lokują się podstawy zdolności lub braku zdolności do samokontroli, psycholodzy nazwali strukturą Ja. Mamy do czynienia z rozmywaniem się lub rozpływaniem granic Ja, z brakiem zdolności do wewnętrznej integracji, do podejmowania decyzji zarówno w obszarze przemocy, jak uzależnienia. Tu również wewnętrzny portret psychologiczny, który pozwala wyjaśnić drastyczne zaburzenia zdolności do samokontroli, jest do siebie bardzo zbliżony.
Niemniej - chociaż mamy do czynienia z podobnymi mechanizmami psychologicznymi - są ważne powody, dla których praca nad zwiększaniem kontroli nad destrukcyjnymi zachowaniami w sytuacji przemocy i uzależnienia powinna być prowadzona inaczej. Otóż w powstrzymywaniu przemocy kluczową rolę, jak wiemy, powinny odgrywać zewnętrzne źródła kontroli agresywnych zachowań, podczas gdy w powstrzymywaniu uzależnień - wewnętrzne źródła kontroli.

Dlaczego w przypadku przemocy niezbędne jest tworzenie, rozwijanie, umacnianie zewnętrznych wobec sprawcy źródeł kontroli? Dlaczego nie można tutaj bazować na samokontroli? Przede wszystkim dlatego, że stosowanie przemocy często przynosi sprawcom konkretne i ważne korzyści:

• interpersonalne, bo zwiększa się ich wpływ na inne osoby, ich możliwości kontrolowania;
  materialne, bo dzięki temu mogą umacniać swoją pozycję, eksploatować innych, utrzymywać niesprawiedliwy podział dóbr czy obowiązków w rodzinie.
• psychologiczne, bo dzięki stosowaniu przemocy czują się mocniejsi, bardziej pewni siebie, a często są osobami słabymi i niepewnymi wewnętrznie.

Ponadto istnieją poważne społeczne i kulturowe wzmocnienia przemocy: na przykład przekonanie, że silniejsi są uprawnieni do ograniczania praw słabszych do samoobrony, jest nadal zakorzenione w kulturowych i obyczajowych wzorcach rodzicielstwa. Nadal też bardziej powszechne niż mogłoby się wydawać jest - osadzone we wzorach kulturowych dotyczących relacji między mężczyznami i kobietami - uprawnienie do wykorzystywania przewagi siłowej przez mężczyznę.
Ważnym czynnikiem jest i to, że sprawca automatycznie przenosi na ofiarę odpowiedzialność za stosowanie przemocy. W ten sposób udaje mu się unikać konfrontacji ze szkodami w odróżnieniu od alkoholika, któremu w pewnym momencie zaczyna chorować wątroba, boleć głowa itd. W przypadku przemocy tym, kogo boli, jest nie sprawca, tylko osoby krzywdzone, a jednocześnie są one za to obarczane odpowiedzialnością. Tu relacja między szkodami a czynem zostaje w sposób istotny rozluźniona i szkody nie mają takiej mocy powstrzymywania. Dlatego potrzebne jest uruchamianie zewnętrznych - moralnych, prawnych, społecznych - kryteriów, czasami chociażby po to, żeby w ogóle oceniać zachowanie jako przemoc, skoro przez stulecia to, co dzisiaj nazywamy przemocą, nie było w ten sposób klasyfikowane. A ponieważ w przestrzeni interpersonalnej między ofiarą i sprawcą zachodzi wyraźna dysproporcja sił, konieczne jest właśnie od zewnątrz zmiana tej asymetrii, wzmocnienie ofiar, a osłabienie sprawców.

W postępowaniu z osobami uzależnionymi mamy do czynienia z inną perspektywą: dobrze wiemy, że próby powstrzymywania nałogowych form zachowania, picia, ćpania itd. przez czynniki zewnętrzne są po prostu nieskuteczne i punkt ciężkości musi być położony na rozwijanie wewnętrznych zdolności samokontroli, a zewnętrznie tylko na udzielaniu wsparcia. Oczywiście największe wyzwania dotyczą osób uzależnionych od alkoholu, ponieważ są to również sprawcy przemocy, a tendencje agresywne utrzymują się nawet w okresie abstynencji. Niemniej samo picie czy ćpanie nie powoduje przemocy, przyczyniają się do niej dopiero ich skutki w postaci nietrzeźwości. Dlatego tutaj niezbędne jest rozwijanie zdolności do samokontroli: wiemy, że praca ze sprawcami uzależnionymi, jeżeli nie zaczyna się od skutecznego oddziaływania na uzależnienie chemiczne, tj. jeżeli sprawca nie nauczy się panowania nad piciem, to działanie zewnętrzne także nie przyniesie rezultatów. Te dwa kierunki postępowania muszą być ze sobą zgrane.

Tak więc uzależnieni sprawcy przemocy potrzebują w pierwszej kolejności terapii uzależnienia, niemniej pewne pozytywne efekty można uzyskać nawet wtedy, kiedy jeszcze abstynencja nie jest stabilna, ale istnieje jakaś forma zewnętrznej kontroli, z powodu której uzależniony sprawca ma przerwy w piciu i się przed nim powstrzymuje.

W każdym razie musimy mieć świadomość, że zarówno przemoc, jak uzależnienie są głęboko zakorzenione, a uzyskane interwencyjnie powstrzymywanie agresji i stabilizowanie abstynencji często nie są trwałe. Inaczej mówiąc, przemoc i uzależnienia tworzą chroniczne źródła nawrotów. A to oznacza, że nie wystarczy program interwencyjny czy podstawowy program terapii uzależnień, które ustabilizują zdolność do powstrzymywania się od agresywnych zachowań i od sięgania po narkotyki czy po alkohol. Potrzebna jest pogłębiona praca nad zmianą funkcjonowania psychologicznego, nawet nad rekonstrukcją osobowości.
Nasuwa się tu kilka istotnych wniosków. Otóż musimy mieć świadomość, że najważniejsze przyczyny przemocy i uzależnień znajdują się obecnie poza zasięgiem zorganizowanych systemów i programów oddziaływania. Nie ma się co łudzić takimi wyobrażeniami, że gdyby tak zmobilizować się, zaangażować dużo pieniędzy i wysiłek wielu ludzi, to zjawiska te znikną. One nie znikną. Ale to nie jest wyłącznie pesymistyczna wizja: zwłaszcza osoby, które się zajmują przeciwdziałaniem uzależnieniom chemicznym i przemocy, wiedzą, że można ograniczać ich rozmiary i zmniejszać szkody.
Gdyby zaś społeczeństwa - bo nie jest to tylko sprawa Polski - chciały naprawdę podjąć działania długofalowe, to powinny sięgnąć do źródeł, to znaczy działać na rzecz zwiększania kompetencji rodzicielskich. Ponieważ wszystkie drogi i do korzeni przemocy, i do korzeni uzależnień prowadzą do tego, jakie wyposażenie otrzymuje się w domu rodzinnym. I nie chodzi tylko o zdolność racjonalnego postępowania, kontrolowania własnych czynów, przewidywania szkód itd., ale przede wszystkim o najważniejszy dar, jaki wynosi się z domu rodzinnego: o wewnętrzną stabilizację, poczucie bezpieczeństwa, zaufania do samego siebie, zdolności do bycia przyjacielem samego siebie. To wyposażenie pozwala dobrze żyć bez sięgania po różne substytuty szczęścia i bez rozładowywania swoich napięć w sposób szkodliwy dla innych.

A w chwili obecnej podstawowym zadaniem w przeciwdziałaniu przemocy jest rozwijanie interdyscyplinarnych systemów interwencji. Dużo już udało się zrobić, ale to wciąż o wiele za mało, chodzi bowiem nie tylko o szkolenia i tworzenie bazy pomocowej, ale także o uczenie się wspólnego języka. Żeby stworzyć taką płaszczyznę, na której policjant dobrze porozumiewa się z psychologiem i z pracownikiem socjalnym, prokurator z pedagogiem, a działacz organizacji pozarządowej z nimi wszystkimi. Na szczęście w Polsce w tej sprawie są już spore dokonania.

Bardzo ważne jest rozwijanie systemu wczesnej diagnozy - rozpoznawania wczesnych form różnych nałogowych zachowań. Ten obszar jest zaniedbany, znacznie więcej umiemy robić w sprawie terapii czy interwencji wobec zaawansowanych form niż wobec wcześniejszych. Szczególną rolę mają tu działania profilaktyczne, zwłaszcza skierowane do grup ryzyka - do tej części młodzieży, która jest najbardziej narażona na rozwijanie się zarówno zaburzeń związanych z przemocą, jak i z uzależnieniami.
Na zakończenie chciałbym zwrócić uwagę na te formy pomocy, które w sprawach przemocowych mają u nas jeszcze słabą tradycję, ale mogą okazać się bezcenne, mianowicie grupy samopomocowe i środowiska wzajemnej pomocy. Ludzie zajmujący się problematyką uzależnień wiedzą, jak niesłychanie wartościowe jest ich oddziaływanie, lecznictwo odwykowe bez współpracy ze wspólnotą AA i klubami abstynenckimi miałoby o wiele mniejsze rezultaty. Ponadto z doświadczeń amerykańskich wiemy, że dla wielu osób, które doznawały przemocy i którym dzięki pomocy specjalistów udało się zatrzymać tę przemoc, możliwość przekazywania swoich doświadczeń innym, prowadzenia jakichś form samopomocowych dla tych, którzy są w gorszej sytuacji, to bardzo poważne wzmocnienie.

W sprawach przemocy mamy jeszcze wiele do zrobienia: osoby profesjonalnie i instytucjonalnie zajmujące się pomaganiem powinny moim zdaniem znacznie więcej zainwestować w inicjowanie, tworzenie i rozwijanie środowisk wzajemnej pomocy ofiar przemocy w rodzinie.

---

[Wykład wygłoszony na X Ogólnopolskiej Konferencji "Przeciw Przemocy w Rodzinie" zorganizowanej w Warszawie przez PARPA, Ogólnopolskie Pogotowie "Niebieska Linia" i Szkołę Wyższą Psychologii Społecznej 30 listopada - 2 grudnia 2005 roku]